2020年入學(xué)考試健康申明卡 2020-07-17

陜西工商管理碩士學(xué)院2020年MBA入學(xué)考試

健康申明卡及安全考試承諾書

姓 名： 身份證號(hào)：  

準(zhǔn)考證號(hào)： 聯(lián)系方式：  

報(bào)考教學(xué)點(diǎn)： 所在考點(diǎn)：  

本人考前14日內(nèi)住址（請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫，住址請(qǐng)具體到街道/社區(qū)及門牌號(hào)）：

1. 本人考前14日內(nèi)，是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。□是 □否

2. 本人是否屬于新冠肺炎確診病例、無(wú)癥狀感染者。□是 □否

3. 本人考前14日內(nèi)，是否在居住地有被隔離或曾被隔離且未做核酸檢測(cè)?！跏?/span> □否

4. 本人考前14日內(nèi)，是否從省外中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返陜?！跏?/span> □否

5. 本人考前14日內(nèi)，是否從境外（含港澳臺(tái)）返陜?！跏?/span> □否

6. 本人考前14日內(nèi)是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例或已發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀感染者有接觸史。□是 □否

7. 本人考前14日內(nèi)是否與來(lái)自境外（含港澳臺(tái)）人員有接觸史。□是 □否

8. 共同居住家庭成員中是否有上述1至7的情況。□是 □否

提示：

1. 以上1-8項(xiàng)目中如有“是”的，須提供考前7日內(nèi)的新型冠狀病毒核酸檢測(cè)報(bào)告且結(jié)果為陰性。

2. 考試前要避免前往人員流動(dòng)性較大的場(chǎng)所，建議減少不必要出行，不聚餐、不聚會(huì)、勤洗手，正確佩戴口罩，確保一定的社交安全距離。

    

   本人承諾：我將如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)健康申明卡，如因隱瞞或虛假填報(bào)引起疫情傳播或者有傳播嚴(yán)重危險(xiǎn)而影響公共安全的后果，本人自愿取消入學(xué)考試資格，并承擔(dān)由此引起的相關(guān)法律責(zé)任。本人將積極配合學(xué)院的疫情防控工作，做好入學(xué)考試測(cè)溫、掃碼、佩戴口罩、保持安全距離等防護(hù)措施，如在考試期間有異常情況將及時(shí)匯報(bào)，并中止考試，及時(shí)采取相應(yīng)防控措施。

    

    

    

   本人簽名： 填寫日期： 年 月 日